姓  名

学  号

学  院

专    业

派往学校及学习专业

电  话

交换时间

年  月  日 至  年 月 日

课程置换（指课程内容相近且学分不低于方案内对应课程）

所修对方学校课程（学生按对方学校出具的成绩单中文填写）

置换为我校方案内对应课程

课程代码

课程名称

课程类别

总学时

学分

成绩

课程代码

课程名称

课程类别

总学时

学分

成绩

　学分认定（指无对应课程置换，但为同专业培养方案同类别课程）

　所修对方学校课程（学生按对方学校出具的成绩单中文填写）

　认定后的学分

课程代码

课程名称

课程类别

总学时

学分

成绩

课程类别

学分

成绩

学院审查意见：

教务处审批意见：

                  签名： （教务处公章） 年 月 日

签名： （学院公章） 年 月 日

注： 申请人须如实填写，每学期第2-4周内交至学院审核，签字盖章后交至教务处审核。此表可复印，一式三份，学生、学院、教务处各一份。